붙임1		공용윤리위원회 지정 신청서

공용윤리위원회 지정 신청서

2026. 6.

(○○○○○○병원)

1. 신청 의료기관 현황

구 분	기 재 사 항
의료기관명	○○○○○병원
종별 구분	[ ] 상급종합병원 [ ] 종합병원 [ ] 병원 [ ] 요양병원
희망 권역*(선택) * 조정 가능	[ ] 서울‧경기권역 [ ] 인천 권역 [ ] 강원 권역 [ ] 대전‧세종‧충남 권역 [ ] 충북 권역 [ ] 전북권역 [ ] 광주‧전남권역 [ ] 대구‧경북권역 [ ] 부산‧울산‧경남권역 [ ] 제주권역 [ ] 기타 의견 (직접 기술 )
소재지
허가병상수 / 가용병상수	000병상
의료기관윤리위원회 운영 기간	’00.00월~현재까지
의료기관윤리위원회 당해연도 운영실적	00건 심의, 00건 자문

2. 공용윤리위원회 지정 신청사유 및 운영계획(간단히)

○ (신청사유)

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○ (운영계획) 희망 권역 및 협약기관 성격 등에 따른 구체적 관리 계획 포함한 위원회 활동, 상담, 교육 및 홍보 계획 등

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3. 의료기관윤리위원회 주요 인력 현황

의료기관 윤리위원회 위원장	직위		성명
	전화번호		이메일
현재 기관 내 윤리위원회 담당자	부서		성명
	전화번호		이메일
공용윤리위원회 운영 전담 예정자	부서		성명
	전화번호		이메일

4. 의료기관윤리위원회 구성 현황

No.	성명	성별	소속 (내부/외부)	직위	전문분야	임기	변경 여부	비고
1	홍길동	남	한국대학교 의과대학 (내부)	교수	응급의학	YY.MM.DD~	변경	위원장
						YY.MM.DD
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4	홍길순	여	OO 법인 (외부)	변호사	형법		변경	법조계
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