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글 수 4,668
| 발행년 : | 2016 |
|---|---|
| 구분 : | 학위논문 |
| 학술지명 : | |
| 관련링크 : | http://www.riss.kr/link?id=T14013400 |
국민건강보험법상 임의비급여의 개선방안 연구 = A Study on the Improvement of Arbitrary Uninsured Benefits in the National Health and Insurance Act
http://www.riss.kr/link?id=T14013400
- 저자
이인영
- 형태사항
xi, 228 p ; 26 cm
- 일반주기
지도교수: 박종수
- 학위논문사항
학위논문(박사)-- 고려대학교 대학원 : 법학과 행정법학 전공 2016. 2
- 발행국
서울
- 언어
한국어
- 출판년
2016
초록 (Abstract)
- Since the old health insurance system that only targeted the large companies having more than 500 employees was implemented in 1977, Korea had put an continuous efforts to expand the health insurance benefit eligibility for years, and Korea finally opened the new era of national health insurance system targeting the entire nation in 1989. With the new national health insurance system implemented in 1989, the nation was able to experience the great improvement in the health service accessibility. In 1998, the 227 local medical insurance unions and the health insurance services for the public officials and private schools were integrated with the national medical insurance services newly launched, and the national health insurance services was founded after the enactment of the National Health Insurance Act in Feb. 8, 1999 (Effective on Jan. 1, 2000) and it enabled the medical insurance management system to be integrated and operated by the single insurer. With the start of the integrated medical insurance management system, Korea tried to enhance the management efficiency of medical service and the equity of insurance contribution and to improve the national health insurance by providing the comprehensive medical services which includes a treatment of disease, a prevention, a health promotion, etc.
목차 (Table of Contents)
- 제1장 서 론 1
- 제1절 연구의 배경과 목적 1
- Ⅰ. 연구의 배경 1
- Ⅱ. 연구의 목적 3
- 제2절 연구의 방법과 내용 7
- Ⅰ. 연구의 방법 7
- Ⅱ. 연구의 내용 7
- 제2장 국민건강보험법상의 법적 주체 10
- 제1절 사회보장제도로의 의료보장제도 10
- Ⅰ. 사회보장제도 10
- 1. 사회보장의 개념 10
- 2. 사회보장의 체계 10
- Ⅱ. 사회보장제도로의 의료보장제도 11
- 1. 의료보장제도 의의 11
- 2. 의료보장제도의 유형 11
- 가. 국가보건서비스 방식 12
- 나. 민간보험방식 12
- 다. 사회보험방식 13
- 3. 의료보험과 국민보건제도 15
- Ⅲ. 국민건강보험제도 16
- 1. 국민건강보험제도의 체계 16
- 2. 국민건강보험제도의 연혁 및 체계 19
- 제2절 국민건강보험제도의 운영기관 21
- Ⅰ. 국민건강보험제도와 국가의 역할 21
- 1. 헌법상 사회국가원리와 의료보장제도 21
- 2. 국민건강보험법과 국가의 보건의무 22
- 3. 보건의료영역에서 국가의 역할 22
- 4. 국민건강보험제도의 성격 23
- Ⅱ. 보건복지부 24
- 1. 보건복지부의 연원 및 변천 24
- 2. 보건복지부의 기능과 역할 25
- Ⅲ. 국민건강보험공단(보험자) 26
- 1. 국민건강보험공단의 의의 26
- 2. 현행 단일 보험자 방식의 도입 배경 28
- 3. 국민건강보험공단의 업무(권한) 30
- Ⅳ. 건강보험심사평가원(심사자) 35
- 1. 건강보험심사평가원의 의의 35
- 2. 건강보험비심사평가원의 법적 성격 35
- 3. 연혁 및 조직구성 36
- 4. 건강보험심사평가원의 업무(권한) 37
- 가. 요양급여 비용 심사 38
- 나. 요양급여의 적정성 평가 38
- 다. 진료비 확인 신청 제도 38
- 라. 정부 업무 지원 40
- 제3절 요양기관 41
- Ⅰ. 요양기관(의료공급자) 41
- Ⅱ. 국가와 요양기관의 관계 : (당연지정제도) 42
- 1. 요양기관의 의의 42
- 2. 요양기관의 형태 42
- 3. 우리나라 요양기관 지정제도 43
- 가. 계약지정제도 44
- (1) 계약지정제도의 의의 44
- (2) 계약지정제도의 지정 및 취소방법 44
- (3) 계약지정제도의 문제점 45
- 나. 강제지정제도 46
- (1) 강제지정제도의 의의 46
- (2) 강제지정제도의 지정 및 취소방법 46
- (3) 강제지정제도의 문제점 48
- 다. 당연지정제도 48
- (1) 당연지정제도의 의의 48
- (2) 당연지정제도의 지정 및 취소 방법 49
- (3) 당연지정제도의 문제점 49
- 라. 요양기관 당연지정제도의 도입결과 50
- Ⅲ. 국민건강보험공단 및 요양기관과의 관계 51
- 1. 국민건강보험공단과의 관계 51
- 2. 요양기관과의 관계 51
- 제4절 가입자 52
- Ⅰ. 강제가입제도(피보험자 또는 환자) 52
- Ⅱ. 가입자와 요양기관의 관계 : 의료계약의 주체와 그 법적 성질 53
- 1. 학 설 53
- 가. 사법상 계약설 53
- (1) 환자와 의사간의 계약설 53
- (2) 제3자를 위한 계약설 54
- 나. 공법상의 계약설 54
- 다. 중첩적 계약설 55
- 2. 소 결 56
- 제3장 임의비급여에 관한 법적 고찰 58
- 제1절 국민건강보험법상의 요양급여 58
- Ⅰ. 요양급여 58
- 1. 요양급여의 의의 58
- 2. 요양급여의 기준 58
- 3. 요양급여의 유형과 제한의 합헌성 60
- 4. 요양급여의 범위 확대 62
- Ⅱ. 비급여 62
- 1. 비급여의 의의 62
- 2. 비급여의 유형 63
- 제2절 임의비급여 64
- Ⅰ. 임의비급여의 의의 64
- Ⅱ. 임의비급여의 발생배경 66
- 1. 의료법과 국민건강보험법의 구조적 상충 66
- 2. 요양급여 심사기준의 불명확성 및 모호성(요양급여비용의 전액본인부담 제도의 폐해) 68
- 가. 국민건강보험 재정 악화 68
- 나. 요양급여비용의 전액본인부담제도의 적용 70
- Ⅲ. 임의비급여의 유형 74
- 1. 의료행위를 비급여 대상으로 인식한 경우 75
- 가. 별도로 산정할 수 없는 치료재료의 비용을 환자에게 부담시키는 경우 75
- 나. 요양급여 허가사항 초과에 따른 환자에게 비용을 부담시키는 경우 75
- 다. 신의료기술 결정신청절차를 거치지 아니하고 비급여로 처리하는 경우 75
- 2. 의료행위를 급여 대상으로 인식한 경우 76
- 가. 급여대상임에도 불구하고 건강보험심사평가원의 심사삭감 때문에 환자에게 부담시키는 경우 76
- 나. 요양급여기준을 초과하여 보험급여가 인정되지 않는 경우 76
- 3. 환자와 의료인 및 의료기관의 도덕적 해이 76
- 제3절 임의비급여의 관련 현재의 논의 77
- Ⅰ. 임의비급여의 원칙적 금지 77
- 1. 허위청구나 부당청구 77
- 가. 허위청구ㆍ부당청구의 의의 77
- 나. 과잉청구 부당청구에 대한 조치 77
- (1) 허위청구ㆍ부당청구 77
- (2) 보건복지부의 의료기관 현지조사이후 개선책 미비 79
- 2. 허위청구나 부당청구에 대한 대법원의 입장 81
- Ⅱ. 환자의 수진권 내지 생명권의 침해가능성 82
- 1. 허위청구나 부당청구의 해당성 제한 82
- 가. 의료행위의 제한 83
- (1) 진료행위 과정에 대한 획일적인 통제 83
- (2) 의료인의 직업행사의 자유제한 84
- (3) 판례입장(아토피사건) 87
- 나. 환자의 수진권(서울대병원 사건) 88
- 2. 환자의 생명권 침해가능성 91
- Ⅲ. 임의비급여의 예외적 허용 92
- 1. 종래 대법원 판례 92
- 2. 최신 대법원 판례 93
- 3. 소 결 93
- Ⅳ. 요양기관의 경영 악화 95
- Ⅴ. 소 결 97
- 제4장 외국의 의료보험제도와 임의비급여제도 99
- 제1절 독 일 99
- Ⅰ. 독일 의료보험제도의 기본 구조 99
- 1. 의료보험제도의 개요 99
- 2. 의료보험제도의 특징 100
- Ⅱ. 요양기관 지정방식 101
- Ⅲ. 의료이용체계 102
- 1. 외래 진료를 제공하는 민간 개원의 102
- 가. 주요내용 102
- 나. 개업의의 진료비 지불보상제도 102
- 다. 진료제공에 대한 감시 103
- 2. 입원진료 및 진료의뢰체계 103
- 3. 병원 운영비용 등 104
- Ⅳ. 보험급여 범위와 결정 105
- 1. 급여 진료 105
- 2. 비급여 진료 106
- 3. 비급여 진료비 관리 현황 106
- 4. 진료비 지불제도 및 심사제도 107
- 가. 외래 진료 107
- 나. 입원 진료 107
- 다. 의약품 108
- 5. 본인부담 진료비 108
- 6. 급여의 결정 108
- 가. 급여 신청권자 및 신청 절차 109
- 나. 급여의 결정과정 109
- 다. 연방공동협의회(G-BA) 급여결정위원회 110
- (1) 의료사안 담당위원회 110
- (2) 외래진료 및 보험계약의사의 진료담당위원회 110
- Ⅴ. 독일 임의비급여 의료급부 관련 법적 근거 111
- 1. 임의비급여 의료급부(IGeL)의 법적 근거(임의비급여 허용 조건) 111
- 2. 임의비급여 의료급부(IGeL)의 이용현황 112
- 3. 임의비급여 의료급부(IGeL) 관련 판례 113
- 가. Landesgericht Mannheim 판결 113
- 나. AG Schorndorf 판결 113
- 다. LG München 판결 114
- 라. LG Regensburg 판결 115
- 마. 소 결 116
- 제2절 일 본 116
- Ⅰ. 일본의 의료보험제도의 역사와 현황 116
- 1. 의료보험제도의 역사 117
- 2. 일본의 공적의료보험제도의 구조 118
- 3. 일본의 공적의료보험제도의 분류 119
- Ⅱ. 공적의료보험제도의 필요성 121
- Ⅲ. 일본의 요양기관 122
- 1. 요양기관의 지정방식 123
- 2. 진료수가의 평가 및 결정 124
- Ⅴ. 일본의 임의비급여 125
- 1. 혼합진료 금지 관련 판례 125
- 2. 혼합진료의 예외적 허용 가능성 126
- Ⅳ. 의료보험제도의 문제점 130
- 1. 보험 미적용에 따른 진료비용의 증가 130
- 2. 자기부담금의 증가 131
- Ⅴ. 일본의 의료보험제도 개선 노력 132
- 1. 의료비 경감을 위한 본질적인 개선 133
- 가. 의료비 적정화 계획의 재검토 133
- 나. 예방ㆍ건강에 대한 인센티브 부여 133
- 다. 부담의 평등화와 환자의 선택지 확대 134
- (1) 부담의 평등화 134
- (2) 환자의 선택지 확대 134
- 2. 이상적인 의료행위의 현실화 방안 135
- 제3절 미 국 136
- Ⅰ. 미국의 의료보험제도 개관 136
- Ⅱ. 미국의 의료보험제도 137
- 1. 공적 의료보험제도 137
- 가. 메디케어(Medicare) 137
- 나. 메디케어의 종류 137
- (1) 파트 A 138
- (2) 파트 B 138
- (3) 파트 C 139
- (4) 파트 D 139
- 2. 민간의료보험제도 140
- Ⅲ. 미국의 책임면제(비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 또는 Waiver of Liability)제도 140
- 1. 비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 제도 140
- 2. 비급여 수혜자 사전 고지 제도(ABN)의 의의 141
- 가. 비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 발급 대상 142
- (1) 메디케어 보장정책 142
- (2) 횟수 제한(Freguency Limits) 143
- 나. 비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 발급 시기 143
- (1) 의무적인 비급여 수혜자 사전 고지(ABN)의 발급 143
- (2) 임의적인 비급여 수혜자 사전 고지(ABN)의 발급 144
- 다. 비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 발급의 금지 144
- 라. 비급여 수혜자 사전 고지(ABN) 미발급 시의 제재 145
- Ⅳ. ‘오바마 케어’의 내용 145
- 1. 도입 배경 145
- 2. 도입 목적과 특징 146
- 3. 오바마 케어의 한계 147
- 제4절 외국 임의비급여제도의 시사점 147
- Ⅰ. 독일 임의비급여제도의 시사점 147
- 1. 독일의 의료개혁을 통한 질병금고들 간의 경쟁 강화로 재정 안정화 147
- 2. 요양기관 계약지정제도와 개원의 진료 대상 구분 147
- 3. 진료비 총액계약방식으로 운영ㆍ관리 148
- 4. 의료서비스 과다제공이나 부당청구 방지를 위한 통제시스템 도입 149
- 5. 입원 및 외래 진료 체계의 엄격성 149
- 6. 진료(의료서비스)에 대한 급여 진료 적용 범위 149
- 7. 진료(의료서비스)에 대한 비급여 진료 적용 범위 150
- 8. 임의비급여 시행에 따른 법적근거로 사적의료행위의 인정 151
- 9. 소 결 152
- Ⅱ. 일본 임의비급여제도의 시사점 153
- 1. 국민모두보험제도에 전 국민 강제가입 적용 153
- 2. 요양기관 계약지정제도 154
- 3. 혼합진료행위 금지 제도 154
- 4. 보험외병원요양비와 평가요양 및 선정요양 제도 155
- 5. 소 결 155
- Ⅲ. 미국 임의비급여제도의 시사점 157
- 1. 의료보장으로서 Medicare와 Medicaid 157
- 2. 비급여 수혜자 사전 고지 제도(ABN) 158
- 3. 소 결 159
- Ⅳ. 소 결 159
- 제5장 현행 국민건강보험법상 임의비급여의 개선방안 161
- 제1절 당연지정제와 임의비급여의 관계 161
- Ⅰ. 요양기관 당연지정제의 공법적 목적 161
- Ⅱ. 당연지정제도의 폐지가능성 164
- 1. 당연지정제를 유지하는 입장 165
- 가. 요양기관 당연(강제)지정제의 입법목적의 정당성 165
- 나. 국민의 기본권 침해여부 165
- 다. 요양기관 강제지정제와 의료인의 직업의 비례원칙 준수 166
- 라. 평등원칙에 대한 위반 여부 167
- 마. 의료기관 개설자와 의료소비자의 의료행위 선택의 확대 167
- 2. 당연지정제를 폐지하는 입장 168
- 3. 소 결 168
- 제2절 요양급여와 관련된 법규체계 정비 170
- Ⅰ. 현행 요양급여 관련 기준체계 170
- Ⅱ. 요양급여 관련 고시의 법적성격 171
- 1. 문제점 171
- 2. 법규명령과 행정규칙의 구별 172
- 3. 법적 성격 172
- 4. 판례의 태도 173
- 5. 소 결 174
- Ⅲ. 요양급여 규율과 법률유보의 원칙 176
- 1. 법률유보원칙의 의의 및 적용범위 176
- 2. 판례의 태도 177
- 3. 법률유보원칙상 건강보험법 관련 규정의 문제점 178
- Ⅳ. 요양급여기준 고시 관련 최근의 문제와 개선방안 179
- 제3절 국민건강보험법상 요양급여 관련 규정의 개선 186
- Ⅰ. 요양급여 관련 법령 체계 186
- Ⅱ. 국민건강보험법 제41조 제3항의 삭제 가능성 188
- Ⅲ. 환자의 선택권 조항의 신설 190
- Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의 삭제 190
- Ⅴ. 요양급여 적용 제외규정의 신설 190
- 제4절 요양급여비용에 관련한 개선방안 193
- Ⅰ. 요양급여비용에 대한 전액본인부담 및 비급여 항목 처방 실태 193
- Ⅱ. 요양급여비용 전액본인부담 및 비급여 처방 후 진료비 민원 확인 신청 등 193
- Ⅲ. 요양급여비용 비급여 적용에 대한 사시수술의 요양급여 사례 195
- Ⅳ. 요양급여비용 사전점검제도 도입 198
- Ⅴ. 식약처(또는 신의료기술평가) 사용목적과 심평원 요양급여기준 불일치 199
- 1. 식약처 사용목적과 심평원 요양급여기준 불일치 199
- 2. 식약처 사용목적과 건강보험심사평가원 요양급여기준 불일치에 대한 개선방안 202
- 제5절 임의비급여의 사전승인제도 개선 202
- Ⅰ. 임의비급여의 사전승인제도 시행 현황 202
- Ⅱ. 임의비급여 약제 관련 사전승인제도 시행 방법 204
- Ⅲ. 임의비급여 사전승인제도의 문제점 및 개선방안 204
- 제6장 결 론 206
- <참고문헌> 219
- [ABSTRACT] 225
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