말기노쇠환자의 삶의 질을 고려한 적정의료에 대한 연구 = (A) study about the appropriate care concerning quality of life on the terminally elderly patients

• 저자 : 김도경
• 형태사항 : ix, 155 p. : 삽화.

• 일반주기 :

  지도교수: 권복규
  참고문헌: p. 113-119

• 학위논문사항 : 학위논문(박사)-- 이화여자대학교 대학원: 의학과 2013. 2. 졸업
• DDC : 600
• 발행국 : 서울
• 언어 : 한국어
• 출판년 : 2013

최근 100년 사이 급격한 노인인구의 증가는 많은 나라에서 부양의 부담이 되고 있다. 특히 노인들의 높은 의료 이용률로 노인의료를 위한 재정확충과 의료비 절감 방안이 시급한 과제로 등장하였다. 이 논문에서는 노인환자 중에서도 의료의 의존성이 높은 말기노쇠환자를 대상으로 환자에게 이익이 되며, 효율성이 고려된 적정의료에 대해 고민해보려 한다.
실제 적정의료에 대한 명확한 정의는 없다. 단지 적정의료라는 말이 사용되는 상황에서 적정의료의 개념을 유추할 뿐이다. 여기서는 환자의 안녕을 위한 의료, 효율성을 고려한 의료를 적정의료의 중요한 두 가지 요소로 제시하였으며, 이것을 말기노쇠환자의 의료에 적용해 보았다. 말기노쇠환자란 의료와 간호가 전혀 제공되지 않았을 때, 6개월 이내에 사망이 예견되는 70세 이상의 환자이다. 노화와 만성질환 등으로 이들의 건강상태는 회복 불가능하며, 시간에 따라 점점 악화된다. 말기노쇠환자를 구분하여 적정의료를 논의하는 이유는 말기노쇠환자들의 의료의 목표, 즉 의료에서 기대하는 효과가 다른 인구집단과 다르기 때문이다. 말기노쇠환자들의 의료는 만성질환의 완치를 위한 것이 아니다. 그들의 의료목표는 고통을 줄이며, 보유하고 있는 기능을 유지시켜, 일상생활활동의 독립성을 가능한 보존하는데 있다. 그 이유는 환자의 질병은 완치될 수 없으며, 환자의 예후는 질병 그 자체보다 환자의 전반적 건강상태에 더 크게 영향 받기 때문이다. 성취 불가능한 목표를 환자들에게 적용하여 의료자원을 투입하는 것은 오히려 환자들에게 해를 줄 것이다.
달성할 수 없는 의료목표를 추구하고, 그것으로 의료의 효과를 평가하려는 시도는 효율성 측면에서도 바람직하지 못하다. 환자에게 이익을 주지 못하는 곳에 자원이 투입되는 것은 효율성을 낮추는 행위일 뿐만 아니라, 불필요한 낭비가 되기 때문이다. 적정의료 논의는 부족한 자원 내에서 어떻게 해야 많은 사람들에게 공정하고 형평성 있는 분배를 할 수 있는가의 이야기이다. 그러기 위해서는 먼저 불필요하며, 중복된 곳에 사용되는 의료지출을 줄여나가야 한다.
말기노쇠환자가 얻을 수 있는 의미 있는 치료 결과는 삶의 질을 높이는 것이다. 이 논문에서는 말기노쇠환자 의료 제공 기준으로 삶의 질을 제시하였다. 삶의 질을 기준으로 하는 것은 환자에게 선행을 베풀고, 해를 주지 말아야 하는 의사의 의무와 일치하며, 환자의 자율성과 존엄성을 존중할 수 있어 의료 척도로 이용가능 하다. 말기노쇠환자의 삶의 질을 평가하기 위해 삶의 질의 네 가지 영역인 신체적, 기능적, 정신적/감정적, 사회적/직업적 영역 각각에서 노인환자 의료에서 추구할 수 있는 목표인 통증/불편감 조절, 일상생활활동 유지, 우울/불안 조절, 도구적 일상생활활동 유지의 목표를 설정하였다. 그리고 삶의 질 측정 도구인 EQ-5D를 이용하여 삶의 질 각 영역에 해당되는 내용을 요양병원에 입원하여 치료를 받은 5명의 환자에게 적용하여 보았다. 환자들은 삶의 질을 보존하기 위해 적극적, 보존적 치료를 받았으며, 때로 삶의 질과 무관한 치료를 받기도 하였다. 의료 필요에 따라 시행된 적극적인 치료, 증상에 대한 보존적 치료로 환자들의 삶의 질이 유지되기도 하였으나, 어떤 처치들은 효과가 미미하여 말기노쇠환자들의 삶의 질 개선에 도움이 되지 않았다. 특히, 임종기 즈음에 시행된 치료는 생명 연장도, 삶의 질에도 전혀 이익을 주지 못하였다.
말기노쇠환자에서 효율성은 환자의 삶의 질을 개선시키는 치료에 얼마만큼의 비용이 드는가의 문제이다. 즉, 비용-효과의 효율성 고려에 ‘환자의 삶의 질 개선’을 효과로 평가하자는 것이다. 사례에서 환자들은 삶의 질을 개선시키지 못하며, 때로 고통이 될 수 있는 치료를 받기도 하였다. 이러한 치료는 환자의 안녕에도 반하며, 효율성의 측면에서도 낭비에 가까운 치료라고 할 수 있다. 아무리 효과가 적다고 하더라도 기본적인 돌봄은 환자에게 제공되어야 한다. 하지만, 관행적으로 시행하고 있는 처치 중에 환자에게 전혀 이익이 되지 않는 치료가 있다면, 이는 개인적으로, 그리고 사회 차원에서도 부담만 될 뿐이다.
말기노쇠환자들에게 주어진 생애 말 시간은 삶을 정리하고, 죽음을 준비하는 기간이다. 이 시기에 제공되는 의료는 환자에게 보유할 수 있는 삶의 질을 제공하고, 환자가 생애 말 기간에 부여한 자신의 가치를 완성할 수 있도록 돕는 역할을 해야 한다. 이를 위해서 먼저 생애 말기에 대한 의미와 가치에 대해 개인적, 사회적 숙고가 있어야 하며, 개인이 추구하는 가치를 존중해 줄 수 있어야 한다. 말기노쇠환자의 적정의료를 위해 현재 제공되고 있는 의료가 환자의 가치와 선호를 존중하고, 삶의 질을 보존하고 있는지 점검해 보아야 한다. 그리고 마지막 남은 삶의 가치와 질을 보존하기 위한 다양한 접근 방법을 모색해야 한다.

I. 서론 1

A. 연구의 목적과 배경 1

B. 연구 방법 4

II. 본론 5

A. 말기노쇠환자에서 적정의료 논의의 의미와 중요성 5

1. 적정의료의 의미 5

가. 환자의 안녕 9

나. 의료의 효율성 15

다. 효율성 중심의 의료에 대한 보완 21

2. 말기노쇠환자의 개념 23

가. 노화와 노인의 질병 24

나. 말기노쇠환자의 개념 29

3. 말기노인환자에서 적정의료 논의의 중요성 31

가. 말기노쇠환자의 안녕 32

나. 말기노쇠환자 의료의 효율성 41

B. 말기노쇠환자 의료 기준 48

1. 삶의 질을 이용한 기존의 노인의료분배 논의 48

가. 칼라한 48

나. 다니엘즈 55

2. 기준으로서의 자격 60

가. 객관적 결손의 평가 가능성 61

나. 광범위한 합의 가능성 64

3. 삶의 질을 이용한 말기노쇠환자의 의료평가 67

가. 말기노쇠환자에서 고려할 삶의 질 68

나. EQ-5D의 이용 70

C. 말기노쇠환자 적정의료 실천에서의 쟁점 76

1. 사례들 76

가. 사례 1 76

나. 사례 2 80

다. 사례 3 84

라. 사례 4 87

마. 사례 5 90

2. 삶의 질을 이용한 말기노쇠환자의 적정의료 쟁점 93

가. 삶의 질을 이용한 말기노쇠환자의 의학적 의사결정 95

나. 삶의 질을 이용한 말기노쇠환자 적정의료의 쟁점 99

III. 맺음말 103

참고문헌 113

부록 120

ABSTRACT 153