[헤이스팅스센터 지침] 코로나19 감염병 유행에 대응하는 보건의료기관의 윤리적인 틀과 기관윤리서비스에 대한 지침 – 불확실성 관리, 지역사회 보호, 실무 안내
※ 기사. https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19/
참고문헌: https://www.thehastingscenter.org/ethics-resources-on-the-coronavirus/
공중보건 비상사태 동안 윤리에 초점을 둔‘환자중심 진료의무’와 형평성에 초점을 둔 ‘공공중심 의무’ 간 균형을 잡아야 함. 헤이스팅스센터(The Hastings Center)의 코로나19에 관한 공중보건 및 임상실무 지침을 보완한 문서의 주 내용은 다음과 같음. (2020년 3월 16일 기준 공중보건 비상사태 반영)
1. 계획할 의무
보건의료지도자들은 의무와 가치의 충돌에 관한 윤리적인 문제에 대해서 잠재적인 부상자분류 결정, 도구, 과정의 식별을 포함하여 계획을 수립해야 함.
2. 보호할 의무 : 근로자 지원 및 취약한 인구집단 보호
의대생, 간호대학생 등을 실습시키는 보건의료기관은 이러한 실습생들을 취약한 인구집단으로 인정해야 함.
3. 지도할 의무 : 진료의 돌발성 정도와 위기관리 기준
공중보건 비상사태는 진료 수요 증가와 자원의 희소성을 관리하기 위하여 돌발상황에 대처하기 위한 계획과 실행 가능성을 요구함. 병원이나 보건시스템의 임상윤리자문을 포함한 기관차원의 윤리서비스는 의료진이 갖는 불확실성과 괴로움을 해결하도록 안내해야 함.
◆ 이 틀을 사용하여 검토하거나 갱신할 기관 정책 및 절차 예시
이 문서는 병원, 병원을 포함하는 보건시스템, 보건소 등 지역사회 보건기관이 코로나19나 다른 감염병이 발생했을 때 환자 진료에 관한 기관의 정책과 절차를 논의, 검토, 갱신하도록 돕기 위하여 고안됨.
- 감시, 보고, 격리, 자원 할당을 책임지는 공중보건당국과의 조정에 관한 기관 및 보건시스템 정책
- 공중보건 비상사태 완화 노력(보건의료 근무환경에 영향을 미치는 휴교, 대중교통 변경)에 대응하는 절차와 실무
- 병원, 시스템, 지역 내에서 인력, 공간, 물품(인공호흡기 등) 등 부족한 자원을 할당하는 틀
- 중증환자를 3차 진료소로 이동 및 수용시키는 것에 관한 정책과 절차
- 감염병 발생 시 의학적 권고에 반하는 퇴원, 전원, 이탈(leaving)에 관한 정책과 절차(이동에 대한 권리 제한 포함)
- 환자와 지역사회에 진료 제한에 대하여 사전에 통지하는 것에 관한 정책과 절차(웹사이트, 이메일, 소셜미디어, 응급실 게시 포함)
- 격리된 환자를 접하는 직원과 보호자, 방문자(가능한 경우)에 대한 개인보호용구의 이용에 관한 정책, 절차, 실무(할당절차와 훈련요건 포함)
- 병동에서 환자를 등록하고 선별하는 정책과 절차
- 환자의 프라이버시와 의료정보의 기밀성에 관한 정책과 절차(모두가 볼 수 있는 곳에 감염상태를 표시하는 것 포함)
- 기록과 전자의무기록의 이용에 관한 정책, 절차, 실무
- 감염병 발생 시 위험에 노출된 적극적으로 일하는 환자의 진료관리 실무, 유아 격리에 관한 정책, 모유수유 지침
- 공중보건 비상사태 시 충분한 정보에 의하여 결정(치료의 승낙과 거부에 대한 동의)하도록 지원하는 정책(사전의료계획을 적절하게 사용하는 것 포함)
- 의사결정능력이 없고 사전의료지시서 및 대리의사결정자가 있는 환자에 관한 의사결정절차(부상자분류 또는 격리 조건에 맞게 절차를 조정할 잠재적인 필요성 포함)
- 법원이 지정한 대리인(후견인이나 관리자)이 있는 환자에 관한 의사결정절차(신속한 대응에 대한 판사와의 소통 포함)
- 공중보건 비상사태 시 심각한 자원 제한으로 인하여 환자나 대리인의 반대를 무릅쓰고 치료를 제공하거나 유보하는 것에 관한 정책과 절차
- 공중보건 비상사태 시 증상 완화를 위한 완화의료 및 안위중심 의료에 접근하는 것, 연명의료의 잠재적인 제한에 관한 절차(완화의료안전에 대한 감독 포함)
- 감염병 발생 시 환자 진료인력 배치와 충돌하는 편의(accommodations)로써, 기저질환을 가진 보건의료종사자에 대한 미국장애인법(Americans with Disabilities Act)에 따른 편의에 관한 정책과 절차(임상 및 비임상 업무를 하는 직원의 교통, 보안, 음식, 세탁물, 환경서비스 등 편의의 관리에 주의를 기울일 것)
- 감염병 발생 시 보건의료종사자의 임상 및 비임상 업무 거부에 관한 정책과 절차(양심적인 거부 절차의 적절하거나 부적절한 이용 포함)
- 규제나 고용계약 상 최대 근무시간, 교대 사이의 휴식시간에 관한 정책과 절차
- 직원들이 안전하지 않은 근무조건을 보고하는 절차
- 공중보건 비상사태 시 직원들이 업무현장 및 개인적인 스트레스 증가에 대응하는 지원을 받는 절차(지역 공중보건부서 및 사회복지기관을 통해 이용할 수 있는 기관서비스와 원격서비스의 이용가능성에 대한 소통 포함)
- 이민당국과 상호작용에 관한, 이민법 시행이나 국적, 민족성, 감염위험이 인지되는 것과 관련된 낙인을 두려워하는 인구집단의 보건의료 접근성을 지원하는 정책과 절차
- 병원 내 완화의료서비스 절차와 실무
- 기관서비스 절차와 실무
◆ 코로나19에 대응하는 기관윤리서비스 지침
공중보건 비상사태 시 임상윤리자문서비스, 임상윤리자문가, 윤리위원회는 개인의 동등함과 사회의 위험과 이익 분배의 형평성을 증진시킬 의무를 인지하고 임상 실무를 지원하는 최선의 방법을 고려하여야 함.
병원의 기관윤리서비스는 공중보건 비상사태 시 서비스에 대비하여야 함.
- 윤리위원회 위원장이나 임상윤리자문가와 같은 기관윤리서비스의 지도자들은 공중보건 비상사태 시 이용할 수 있는 범위를 ‘의료진이 환자를 돌보는 업무를 맡을 수 있고 많은 구성원이 원격 접근에 제한을 받는다’는 점을 염두에 두고 결정해야 함.
- 공중보건 비상사태 시 윤리서비스를 제공할 준비는 환자중심 진료에 대한 진료의 돌발성으로 인한 결과, 환자 선호에 대한 위기관리기준의 영향, 윤리서비스가 의료진이 코로나19 환자를 진료할 경우 예상할 수 있는 윤리적인 과제를 관리하는 데 있어서 지원하는 방법에 초점을 맞춰야 함. 공중보건윤리의 핵심원칙의 교육이나 실용적인 지식은 대비에 필수적임.
- 윤리적인 리더십은 이 문서에 제시된 윤리적인 의무와 관련된 정책과 절차의 논의, 검토, 갱신을 지원하고, 이에 기여해야 함.
- 윤리서비스는 갑작스러운 위기상황에서의 실무에 관한 다학제 완화의료서비스와 협력하여야 함. 정상적인 상태에서의 빈번한 협력과 이러한 서비스가 인력이 부족해질 가능성을 고려하여야 함.
- 윤리서비스는 위기상황에서 직원의 도덕적 괴로움에 대응할 대비가 되어 있어야 함. 응급부서, 병동, 중환자실과 같은 다른 임상영역과 교대 사이의 지원에 유의하여야 함. 공중보건윤리 및 재난 대응의 핵심원칙의 교육이나 실용적인 지식은 대비에 필수적임.
- 임상윤리자문가는 자원 제한, 감염 통제 제한, 방문자 제한을 조정하기 위한 자문 절차와 실무를 검토하고 갱신하여야 함.