KoNIBP 재단법인 국가생명윤리정책원 (KOREA NATIONAL INSTITUTE FOR BIOETHICS POLLICY)

〇 미국 메디케어(65세 이상 노인 및 장애인 대상 건강보험)는 지난 30년간 죽어가는 환자들이 냉혹한(stark) 선택을 겪도록 했음. 둘 중 하나만 선택해야 하는데, 그들의 생명을 연장하는 치료를 지속하거나, 아니면 더 편안하게 죽을 수 있도록 호스피스케어의 의료서비스 및 상담서비스를 받는 것임.

현재 연방정부는 이러한 양자택일 체계(proposition)를 변화시키려고 함. 사람들이 시범사업(demonstration project)에 참여하기로 선택하면 질병의 치료를 지속하면서 메디케어의 호스피스 수당(benefits)을 받을 수 있게 됨. 내년에 시작하는 것이 목표임. 계획안이 성공이라고 여겨지면, 민간보험사와 메디케이드(65세 미만 저소득층 및 장애인 대상 건강보험)도 이와 유사하게 바뀔 것으로 보임. 더 많은 사람들이 호스피스로 들어오면, 환자와 그 가족의 만족도도 높아지고, 삶의 마지막에 들어가는 비용도 줄어들 것으로 예측되기 때문임. 그러나 다나파버암연구소(Dana-Farber Cancer Institute)의 제임스 툴스키(James Tulsky)는 “많은 사람들이 당장 호스피스케어를 받기로 선택하지 않을 것으로 보이는데, 그 이유는 본인이 무언가를 포기해야 한다고 생각하기 때문”이라고 밝힘.

메디케어 연간 예산(6000억달러; 한화 약 712조원)의 30%가까이가 삶의 마지막 6개월 동안의 치료비로 지출된다고 함. 대부분은 이득이 제한적인 고가의 중재라고 함. 만약 변하지 않는다면, 삶의 마지막 의료(연명의료) 비용은 노년 인구의 증가에 따라 급등할 것으로 보임.

메디케어는 미국에서 호스피스 서비스에 가장 많은 돈을 지불하는 보험사임. 비영리 국가호스피스완화의료기구(National Hospice and Palliative Care Organization)의 2009년 자료에 따르면, 메디케어는 모든 호스피스 서비스의 83.9%에 수가를 지불함(reimburse). 반면 메디케이드는 4.9%, 민간보험사는 8.6%만 지불함.

계획안에 따른 호스피스 계획(program)은 지난달 메디케어 수령인들에게 그들의 선택지(options)로 고지하는 방식으로 발표됨. 계획안에 따르면 메디케어는 의사 및 다른 보건의료전문직이 말기 질환을 가진 환자와 환자의 목표, 소망, 치료선택지에 대한 예상되는 결과에 대하여 논의한 경우 첫 회를 수가로 보상할 계획임.

연방 메디케어 및 메디케이드 관리국(CMS; Centers for Medicare and Medicaid Services)은 계획안에 대한 의견을 수렴하고 있음. 이번 가을에 이러한 상담수가를 신설할 것인지, 신설한다면 얼마로 할 것인지를 결정할 예정임. 장애인단체 등은 상담수가가 환자의 선호보다는 비용을 줄이는 동기가 될 수 있다고 반대함. 반면 국가생명권위원회(National Right to Life Committee)는 상담수가가 호스피스케어와 조합된 치료를 허용하도록 지원할 것이라고 내다봄.

연방 메디케어 및 메디케이드 관리국은 호스피스 시범(pilot)계획을 30곳에서 141곳으로 늘림. 40개 주에서 15만명의 환자가 참여할 수 있음. 호스피스 이용률, 케어의 질, 환자와 가족의 만족도, 비용을 평가할 계획임. 대상 환자는 말기암, 만성폐쇄성폐질환, 울혈성 심부전, 에이즈 등의 질환을 앓고 있고, 여명이 6개월 이내인 환자임. 메디케어는 수령인 1명 당 한 달에 최대 400달러(한화 약 47만원)까지 지불할 방침임.

호스피스 서비스 이용률은 지난 30년간 지속적으로 증가해왔음. 하지만 메디케어 환자 중 2013년에 사망한 암환자의 47%만이 호스피스 서비스를 이용했다고 함. 평균 이용기간은 17일이었다고 함. 많은 호스피스-완화의료전문가들은 더 많은 사람들이 호스피스케어를 선택할 것 같은데, 메디케어의 요건때문이 아니라 환자들이 잠재적으로 생명연장치료를 포기하기 때문일 것이라고 밝힘.

양자택일 정책은 호스피스케어가 시작되면서 시작되었음. 호스피스케어는 죽어가는 환자들을 침습적이고, 고통스럽고, 무익한(futile) 의학적 시술로부터 보호하기 위한 풀뿌리운동(grass-roots movement)에서 출발함. 수술은 대부분 고가였으므로, 메디케어는 호스피스 자격을 수술을 포기하려고 하는 환자로 제한해 왔음.

하지만 의료는 그 이후로 변하고 있음. 몇몇 치료는 생명을 연장할 가능성을 가지고 있으면서, 통증을 경감할 수 있음. 시범사업은 정책의 변화가 메디케어 비용을 급등시키는지를 알아낼 것임. 툴스키는 그럴 것인지에 대해 의문을 가짐. 여명이 6개월 이내로 예상되는 환자들은 이미 의료에 많은 비용을 지출하고 있으며, 호스피스케어에 대한 추가 비용은 많은 새로운 치료보다 더 적을 것이라고 함. 환자들이 부담스러운 치료를 포기한다면 비용은 더 줄어들 수 있을 것이라고 함.

기사: http://www.washingtonpost.com/national/health-science/medicare-reconsiders-rule-that-leaves-dying-patients-facing-a-stark-choice/2015/08/24/5245ac44-3f8d-11e5-8d45-d815146f81fa_story.html

시범사업 관련 보도자료: https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Fact-sheets/2015-Fact-sheets-items/2015-07-20.html

메디케어 연명의료 상담수가 관련 연구원 7월 10일자 해외언론동향: http://www.nibp.kr/xe/index.php?mid=news2&page=2&document_srl=41760