KoNIBP 재단법인 국가생명윤리정책원 (KOREA NATIONAL INSTITUTE FOR BIOETHICS POLLICY)

 

 

무의미한 연명치료의 중단에 대한 진료권고안

 

 

 

서울대학교병원

 

연명치료를 적용하는 것이 환자에게 도움이 되지 않고 고통을 받는 기간만을 연장한다면 담당의사는 치료를 중단하고 편안한 임종을 맞이하도록 환자를 도울 수 있다. 연명치료의 중단을 결정함에 있어서는 의사의 기술적 판단뿐만 아니라 환자의 의견과 가치관이 반드시 고려되어야 한다.

 

연명치료의 중단에 대한 논의가 사회적으로 갈등 없이 수용되기 위한 전제 조건은 1) 말기상태임을 환자에게 솔직히 알리는 문화, 2) 환자 본인이 연명치료 여부에 대한 사전의료지시서를 작성하는 관행의 보편적 정착, 3) 선진국수준의 사회보장제도 등이다. 그런데, 현재 우리나라에서는 말기상태를 환자에게 잘 통보하지 않고 있으며, 심폐소생술금지 등의 연명치료 여부에 대한 중요한 결정이 대부분 가족들에 의해 이루어지고 있다.

이에, 서울대학교병원 내과에서는 이러한 사회적 수용정도를 고려하여, 의료현장에서 합리적으로 받아들여 질 수 있는 연명치료 중단의 의사결정 절차를 다음과 같이 권고한다. 연명장치의 제거 등 법률적 문제가 수반될 수 있는 사안은, 국가가 정하게 되는 법률 또는 지침 등을 준수하여야 한다.

 

가. 기본원칙

 

- 두 명 이상의 의사가 회생가능성 없음에 동의한 환자에 국한하여 연명치료 중단 여부를 논의할 수 있다.

 

- 담당주치의는 연명치료, 호스피스-완화의료 등 환자의 임종과정에서 이루어질 수 있는 치료법의 장단점을 환자 및 보호자에게 충분히 설명해야 한다.

 

- 연명치료를 원하지 않는 경우, 환자는 사전의료지시서를 작성하고 연명치료를 거부할 수 있다.

 

- 생명을 단축시키려는 의도를 가지는 안락사, 환자의 자살을 유도하는 의사조력자살은 허용되지 않는다.

 

 

 

 

나. 무의미한 연명치료의 중단 결정의 절차

 

1. 사전의료지시서에 근거하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황

 

1-1. 질환상태

환자는 다음 질환상태에 있어서의 연명치료 여부를 사전의료지시서를 통해 미리 결정할 수 있으며, 해당 질환상태에 이른 경우 연명치료가 중단될 수 있다.

 

1) 뇌사상태 (장기 이식 목적이 아닌 경우)

2) 말기암* (수술, 방사선치료, 항암화학요법 등의 적극적인 항암치료가 더 이상 환자의 경과에 도움을 줄 수 없고, 점점 악화되는 경우)

3) 만성 질환의 말기상태* (회생가능성 없음에 대한 이견이 없는 경우)

 

*말기암, 또는 만성질환의 말기상태는 두 명이상의 의사가 모두 회생 가능성이 희박하고 연명 가능성도 짧다고(통상적으로 3개월 미만) 판단한 경우이다. 두 명의 의사 중 해당 분야 전문의가 1명이상 포함되어야 하며, 담당주치의는 말기판단의 의학적 근거를 의무기록에 남겨야 한다.

 

1-2. 연명치료기술

중단할 수 있는 연명치료기술은 환자 상태의 개선이 아니라 환자의 연명, 즉 사망과정의 연장으로서 현 상태의 유지에 관한 것이다.

 

1-3. 연명치료 중단결정 과정

담당의사는 환자에게 환자의 의학적 상황과 연명치료의 장단점 및 호스피스-완화의료에 대해 환자에게 충분히 설명하여야 한다. 환자는 사전의료지시서를 작성하여, 회생가능성이 없는 의학적 상태에서의 연명치료에 대한 거부의사를 표현할 수 있다. 환자가 해당 질환상태에 이른 것으로 판단된 경우 의료진은 환자의 의사에 따라 연명치료를 중단할 수 있다.

 

1) 사전의료지시서(별첨)에는 연명치료에 대한 말기 환자 본인의 선택을 명시하게 되어 있으며, 환자가 특정인을 대리인으로 지정할 수 있다.

2) 사전의료지시서를 통하여 특수 연명치료(심폐소생술, 인공호흡기 등)를 거부한 환자가 임종에 임박한 상황에서, 일반 연명치료 지속여부에 대한 결정은 의학적 상황과 환자의 가치관을 모두 고려하여 이루어져야한다.

3) 환자가 사전의료지시서를 통해 연명치료를 거부하였으나 환자와 그 대리인사이에 의견불일치가 있을 경우, 환자의 결정이 우선적으로 존중되어야한다

4) 담당주치의는 사전의료지시서의 작성과 관련하여 변경가능성 및 철회가능성에 대하여 반드시 환자에게 설명해야 한다

5) 작성된 사전의료지시서는 의료윤리위원회에 보고하도록 한다.

 

2. 환자의 추정적 의사를 판단하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황

환자 본인의 의사를 기존의 언행과 가치관 등을 통해 추정하여 연명치료여부를 결정하는 것이 가능한 경우는 다음과 같다.

 

2-1. 질환상태

1-1과 동일

 

2-2. 연명치료기술

1-2와 동일

 

2-3. 연명치료 중단결정 과정

환자의 의사를 추정하는 것은 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에만 가능하다

1) 환자가 연명치료에 대한 사전의료지시서에서 특정대리인을 지정한 경우는 대리인의 의견에 따라 연명치료 중단을 결정한다.

2) 환자가 무의미한 연명치료 거부의사를 표현하지만 사전의료지시서 형태로 문서화할 수 없는 상황에서는 보호자, 의료진, 제3자가 입회한 가운데 환자가 연명치료 중단에 대한 의사결정 능력이 있다고 판단될 때, 대리인이 사전의료지시서에 서명할 수 있다

3) 환자의 평소 가치관이나 신념 등에 비추어 무의미한 연명치료를 중단하는 것이 객관적으로 환자의 최선의 이익에 부합한다고 인정되고 환자에게 자기결정권을 행사할 수 있는 기회가 주어지더라도 연명치료의 중단을 선택하였을 것이라고 볼 수 있는 경우에는 그 연명치료 중단에 관한 환자의 의사를 추정할 수 있다고 인정하여, 환자의 의견을 대신하여 대리인이 사전의료지시서에 서명할 수 있다.

4) 작성된 사전의료지시서는 의료윤리위원회에 보고하도록 한다.

 

 

3. 병원 의료윤리위원회의 의학적 판단에 따라야 하는 경우

 

3-1 질환상태

1) 1-1의 질병상태이나 환자의 의사추정 또는 의학적 판단이 어려운 경우

- 환자의 의사결정능력 유무에 대한 판단이 의심스러운 경우

- 환자의 의사표시의 진정성이 의심스러울 경우

- 회생가능성에 대한 이견이 있는 경우

- 환자, 가족, 의료진 사이에 이견 차이가 조정되지 않거나, 가치 충돌 혹은 분쟁이 발생할 경우

2) 특수연명치료(인공호흡기 등)에 의존하는 지속적 식물상태

- 지속적 식물상태는 신경과, 법의학, 신경외과, 내과 및 식물상태 판정의 능력이 있는 전문의 2인과 담당의사가 함께 판정한다.

 

3-2 연명치료 결정과정

- 의료진은 의료윤리위원회에 연명치료 중단여부의 타당성을 심의의뢰하고 그 의학적 판단을 따른다. 의료윤리위원회는 환자, 가족, 의료진의 의견을 충분히 수용하여야 한다.

- 환자의 자기결정권에 대한 확인과정은 1-3항 및 2-3 항과 동일하다

- 연명치료 중단을 요구하는 환자나 환자대리인의 의견에 의료윤리위원회가 의학적 타당성을 검토하고 이에 동의하면 의료진은 그 의학적 판단을 따라야 한다.

- 연명치료 중단을 요구하는 의료진의 의견에 의료윤리위원회가 동의하나, 환자와 환자대리인이 모두 그 판단에 따르지 않는다면 연명치료는 계속되어야 한다. 연명치료가 ‘무의미’하다는 의료진의 기술적 판단에 의료윤리위원회가 동의하더라도 환자 본인이 이에 동의하지 않으면 연명치료는 중단될 수 없다.

- 이견이 조정되지 않은 경우, 담당의료진을 바꾸거나 다른 병원을 선택할 수 있다

- 연명장치의 제거 등 법률적 문제가 수반될 수 있는 사안은, 국가가 정하게 되는 법률 또는 지침 등을 준수하여야 한다

 

 

4. 법원의 결정에 따라야 하는 경우

 

영양공급 등 일반 연명치료에 의존하는 식물인간 상태는 회생가능성은 희박하지만 연명 가능 기간이 길 것으로 예상되므로 신중한 접근이 요망된다. 다양한 의학적 상황이 포함되어 있으며, 안락사 논쟁으로 비약되기 쉬운 영역이기 때문이다.

- 지속적 식물상태에서 일반 연명치료 (영양공급 등)의 중단 여부

- 병원 의료윤리위원회에서 결정하지 못한 경우

 

 

 

 

 

표 1. 무의미한 연명치료의 중단 절차 권고안

수준	회복가능성	환자의 의사결정능력	질환 상태	대상치료	절차
1	불가능	있음	암, AIDS, 만성 질환의 말기 상태, 뇌사상태	연명치료	환자(사전의료지시서) + 의사
2		없음	1) 뇌사상태 2) 암, AIDS, 만성 질환의 말기 상태	연명치료	환자의 추정적 의사 +대리인+ 의사
3		없음	특수연명치료에 의존하는 지속적 식물상태	특수 연명치료 (인공호흡기 등)	병원 의료윤리위원회의 의학적 판단
4		없음	일반연명치료에 의존하는 지속적 식물상태	일반 연명치료 (영양공급 등)	법원

표 2. 무의미한 연명치료의 중단 절차
수준	연명치료 중단의 결정 절차
1	⑴ 의사의 설명을 받은 환자의 자기결정에 따른다 ⑵ 환자의 자기결정은 구체적인 사전의료지시로 표시한다 ⑶ 환자의 결정은 의학적으로 합리적이고 타당하여야 한다
2	환자 본인의 의사를 기존의 언행과 가치관 등에 의거하여 추정적 의사를 판단할 수 있는 경우, 담당의사의 판단과 가족의 동의로 결정한다
3	특수 연명치료 없이 생존할 수 없는 (사망 단계에 있는) 환자의 경우, 환자의 의사와 의학적 상태를 고려하여 병원윤리위원회의 의학적 판단을 따른다
4	⑴ 원칙적으로 일반 연명치료는 중지하지 않는다 ⑵ 법원의 결정을 따른다

<요약>

- 말기환자들이 연명치료를 원하지 않는 경우, 사전의료지시서를 작성하여 거부할 수 있다

- 인공호흡기 등 특수 연명치료에 의존하는 지속적 식물상태는 의료윤리위원회의 의학적 판단을 거쳐 사례별로 결정되어야한다

- 영양공급 등 일반 연명치료에 의존하는 지속적 식물상태에 대한 연명치료중지 결정은 법원의 판단을 구해야한다

 

 

<참고문헌>

 

1 허대석 (2008). 무의미한 연명치료를 거부할 권리. 대한의사협회지 51(6):524-529

2. Oh DY, Kim JE, Lee CH, Lim JS, Jung KH, Heo DS, Bang YJ, Kim NK. Discrepancies among patients, family members, and physicians in Korea in terms of values regarding the withholding of treatment from patients with terminal malignancies. Cancer. 2004 ;100 (9):1961-6.

3. Oh DY, Kim JH, Kim DW, Im SA, Kim TY, Heo DS, Bang YJ, Kim NK. CPR or DNR? End-of-life decision in Korean cancer patients: a single center's experience. Support Care Cancer. 2006 Feb;14(2):103-8

4. 김건열: 존엄사. 최신의학사, 2005.

5. Yun YH, Lee CG, Kim SY, Lee SW, Heo DS, Kim JS, Lee KS, Hong YS, Lee JS, You CH. The attitudes of cancer patients and their families toward the disclosure of terminal illness. J Clin Oncol. 2004 Jan 15;22(2):307-14

6. 신현호: 삶과 죽음; 권리인가? 의무인가? 육법사, 2006.

7. 이윤성: 연명치료 중단에 대한 국민의식 실태 조사 및 법제화 방안 연구 (보고서), 2009.

8. 허대석: 사전의사결정에 관한 국내 동향. 한국의료윤리학회 추계학술대회, 2008.

9. 일본후생노동성: 종말기의료의 결정 프로세스에 관한 가이드라인, 2007

10. 臺灣行政院衛生暑: 자연사법; 호스피스 의료조항 (選擇安寧緩和醫療意願書), 2000