KoNIBP 재단법인 국가생명윤리정책원 (KOREA NATIONAL INSTITUTE FOR BIOETHICS POLLICY)

※ 기사[Makers of successful COVID-19 vaccines wrestle with options for placebo recipients]

 https://www.sciencemag.org/news/2020/12/makers-successful-covid-19-vaccine-wrestle-options-many-thousands-who-received-placebos

※ 국가생명윤리정책원 해외언론동향

    - 미국 FDA가 Pfizer/BioNTech 코로나 19백신을 처음으로 응급허가(12월 15일자) : http://www.nibp.kr/xe/news2/215166

    - [오피니언] 긴급허가란 무엇이며, 백신이나 약물이 안전하다고 보장하는가?(12월 9일) : http://www.nibp.kr/xe/news2/214683

미국 FDA(식품의약품국; Food and Drug Administration)가 코로나19 백신에 대한 응급허가(Emergency-use authorization)를 발행하면서 몇 달 동안의 이론적 논쟁이 절박한 현실이 됨. 임상시험 참여자 수만 명에게 투여한 것이 백신인지 위약인지를 알려주고 위약을 받은 사람들에게 허가받은 백신을 제공해야 할까?

백신 제조사들은 ‘맹검 해제(unblinding)’라는 문제를 어떻게 다룰지 빨리 결정해야 함. 맹검을 해제하기로 결정한다면, 이에 대한 승인도 받아야 함. 다른 압박도 있음. 위약을 접종받다 허가받은 백신을 접종받은 사람은 본인의 면역력을 확실히 하기 위해 연구에서 탈락하게 될 것임. 딜레마의 핵심은 행위 간 균형을 잡는 것임. 백신 임상시험의 맹검을 해제하면 백신이 코로나19로부터 어느 정도의 기간 동안 보호해주는지와 같은 강력한 과학적 자료를 수집하는 능력이 위태로워짐. 반면 위약 참여자들이 다른 곳에서 얻을 수 있는 백신 접종을 보류하는 것은 윤리적으로 위험함.

Moderna 코로나19 백신을 검토하고 있던 FDA 백신자문위원회의 12월 셋째주 회의에서 이 같은 문제가 표면화됨. 브리검여성병원(Brigham and Women’s Hospital) 감염병전문가인 임상시험책임자 Lindsey Baden과 스탠포드대(Stanford University) 역학자 Steven Goodman은 이 섬세한 문제를 다룰 두 가지 다른 계획을 제안함. 두 계획 모두 백신 제조사 Pfizer와 협력사BioNTech가 내놓은 세 번째 계획과 다름. 아직 백신임상시험을 수행하고 있는 Pfizer는 이미 FDA에 맹검 해제를 허가해달라고 요청했고, 위약을 받은 참여자에게 백신 2회 접종이라는 선택지를 제공함. 이 제안은 설득력이 있다고 함. 백신공급이 제한적이므로, 우선 규제당국이 정한 최우선순위그룹에 속한 사람들 중 일부만 맹검을 해제하고 백신을 접종하는 방식으로 당국의 방침을 따를 계획임.

Baden은 다른 접근법을 제안함. 그는 모든 대조군의 맹검을 해제하고 백신을 제공하는 개방표지(open label) 전략을 선호함. Goodman은 맹검교차(blinded crossover) 선택지를 선호함. 모든 임상시험 자원자들에게 백신을 접종하고, 누가 대조군인지를 모르게 하는 방식임. 위원회 회의에서 Baden은 Goodman의 계획에 몇 가지 장점이 있다는 것을 인정함. 잠재적으로 편향을 최소화하고, 백신이 사람을 보호하는 기간을 더 명확하게 할 수 있는 더 좋은 자료를 수집하게 해줌. 하지만 비현실적인 부분도 있다고 생각함. Goodman은 개방표지와 맹검교차 모두 좋은 선택이지만, 맹검교차를 위해 노력하면 더 많은 것을 얻을 수 있다고 주장함. “대조군시험을 할 수 있는 능력이 고갈되고 있다”면서 “가능한 몇 개의 시험에서라도 짜내도록 노력해보자”라고 말함.

FDA 백신부서 수장 Peter Marks는 맹검교차의 장점과 실무적 문제를 모두 인정함. “이는 시작단계에서 완전히 유효한 시험설계였을 것”이라면서 “잃어버린 것은 급속도로 진행하는데 따른 피해”라고 밝힘. 그의 부서는 Pfizer의 맹검 해제 요청에 대하여 결정할 것임.

맹검교차 접근법은 어떻게 다르고 장점은 무엇인가?

: 위약 참여자들에게 백신을 제공하지만, 참여자들은 충분한 시간이 지난 후에야 본인이 어디에 속했는지를 알 수 있고, 시험에 참여한 모든 사람이 완전한 면역상태에 도달할 수 있음. 이 접근법은 적격인 참여자에게만 할 수도 있지만, 동시에 모두와 함께 할 수도 있음.

임상시험에서는 모든 참여자가 위약 또는 백신을 2회 접종받음. 맹검교차 접근법은 모든 사람들에게 주사 2회를 더 맞는데 동의하도록 요청하지만, 연구진은 참여자가 어느 집단에 속했는지를 밝히지 않을 것임. 이미 백신을 맞은 실험군은 생리식염수를 2회 맞을 것이고, 위약을 맞은 대조군은 백신을 2회 맞을 것임.

임상시험의 첫 번째 기간 동안 참여자들은 본인이 어느 집단에 속했는지를 몰랐기 때문에 실험군과 대조군 모두 똑같이 행동했을 것임. 교차 이후 맹검을 유지하는 것은 본인의 백신 접종 사실을 아는 사람들의 ‘행동 억제 탈출(disinhibition)’ 문제를 피할 수 있음. 마스크 착용 등 행동 억제가 유지되어야 두 집단 간의 의미 있는 비교가 더욱 가능해짐.

이 전략은 백신이 유도한 면역이 얼마나 오래 지속되는 지라는 중요한 질문에 답하는데 도움이 될 것임. 기본적으로 연구진은 두 번째 기간이 시작되는 날부터 각 집단에서 아픈 사람의 수를 비교할 수 있을 것임. 면역력이 최고조에 도달하기까지 2주 정도가 걸리기 때문에 주사 사이의 시간을 더하면 두 집단이 면역 상태가 다른 흥미로운 주가 존재함. 두 집단을 추적조사하여 언제부터 면역력이 약해지기 시작하는지도 밝혀야 함.