이식 장기 부족 문제를 해결하고자 논란이 되는 기술을 시도하는 의사들
#1) 기사: Doctors try a controversial technique to reduce the transplant organ shortage
#2) NRP 기술에 대한 과정 및 설명
#3) NRP 반대 정책 성명서 (미국내과학회, 2021)
#4) 2022년도 장기등 기증 및 이식 통계 연보 (우리나라)
Normothermic Regional Perfusion (이하 ‘NRP’)라는 기술은 만성적인 장기 부족 문제를 줄일 수 있고, 고품질의 간, 신장, 심장을 더 많이 생산할 수 있는 중요한 혁신 기술로써 기대를 모으고 있다. 미국에서는 10만 명 이상의 사람들이 장기 이식을 기다리고 있고, 그들 중 대부분은 신장을 기다리고 있지만, 장기 공급이 수요를 따라가지 못해 매일 17명이 사망하고 있는 것으로 추산된다.1)
<참고> 우리나라 장기 이식 대기자 수는 49,993명(’22년도 기준)으로 그 수가 꾸준히 증가하고 있으며, 전체 대기자의 64.5%가 신장 이식 대기자로 나타났다.4)
NRP는 자발적인 호흡과 순환이 중단되어 기증자의 사망이 선고된 이후 시행하는 것으로, 혈관 캐뉼라를 삽입하고, 흉부 대동맥을 고정하거나 뇌혈관을 결찰하여 뇌로의 혈류를 차단하는 과정으로 진행한다. 이후 기계 순환 장치(ECMO)를 통해 인공 순환을 시작하여 장기 구득이 진행되는 동안 장기에 혈액을 공급한다. 발표된 보고서에 따르면 NRP의 사용은 기증자 장기 풀(pool)의 확장과 이식률 증가로 이어질 수 있다.2)
장기구득기관협회(Association of Organ Procurement Organizations, AOPO)는 미국 내 56개 장기 구득 기관 중 약 절반가량이 이미 NRP를 사용하기 시작했으며, 앞으로 더 많은 기관에서 NRP 사용을 계획하고 있다고 밝혔다.1)
사망 선고를 받고 장기 기증자가 되는 방법에는 두 가지가 있다. 첫 번째는 뇌졸중이나 오토바이 사고로 인해 돌이킬 수 없는 뇌 손상을 입어 뇌사 상태에 빠지는 경우이고, 두 번째는 심장 박동과 순환이 영구적으로 중단되어 사망 선고를 받은 경우(예: 가족이 생명 유지 장치를 중단하기로 결정한 경우)다.
환자가 심장과 혈액 순환이 중단되어 사망 선고를 받은 후 의사가 재빨리 환자의 심장이나 신체의 다른 부위에 특수 외부 펌프를 부착하면 혈류가 회복되고 때로는 심장 박동이 회복되어 장기에 산소가 풍부한 혈액이 계속 공급된다. 옹호론자들은 이것이 바로 NRP가 필요한 이유라고 설명한다.
그러나 반대론자들은 순환을 재개하는 것이 방금 전 사망 선고를 받은 사람의 상태를 되돌리는 것이라 말한다.1)
[윤리적 질문과 우려 사항]
미국에서 두 번째로 큰 의사 집단인 미국내과학회(American College of Physicians)는 2021년 NRP를 반대하는 정책 성명서를 다음과 같이 발표했다.3)
첫째, 이식 가능한 장기의 양과 질을 향상시키는 목표가 중요하나, 사망을 결정하는 데 사용되는 절차와 작업의 정의가 그 목적(NRP)을 위해 조작된 것처럼 보인다. NRP-cDCD는 장기 기증의 윤리적 원칙 중 하나인 “사후 기증자 원칙”을 위반하는 것처럼 보인다.
둘째, 정의의 관점에서 윤리적 함의를 검토해야 한다. 예를 들어, ‘뇌사 장기 기증(Donation after Brain Death, DBD)’이 여전히 가장 일반적인 기증 방법이지만, 돌이킬 수 없는 치명적인 저산소성 뇌 손상을 입었으나 뇌사 상태는 아닌 ‘약물 과다복용’ 피해자들도 많이 있다. 실제로 다른 기증자(예: 외상 피해자)와 비교했을 때 약물 과다 복용 사망 기증자 사이에서 ‘순환정지 후 장기 기증(Donation after Circulatory Death, DCD)’이 더 흔한 것으로 나타났다. 약물 과다복용에 따른 DCD 확대 요구는 이미 국가의 약물 남용 확산으로 인해 고통받고 있는 소외 계층 및 낙인찍힌 인구에게 불균형적으로 영향을 미칠 수 있다.
셋째, 기증자의 치료팀 또는 잠재적 이식 수혜자의 치료팀과는 별도로 훈련된 ‘장기 구득 조력자’가 잠재적 기증자 또는 기증자의 가족과 논의를 시작하도록 하는 것은 ‘충분한 설명에 의한 동의(informed consent)’와 마찬가지로 항상 중요하다. 기증자와 수혜자의 환자나 가족이 이 프로토콜에 대한 자세한 내용을 알지 못하면 투명성이 결여되어 의료 및 임상 연구에 대한 신뢰가 깨질 수 있다. 그러나 더 중요한 것은 ‘충분한 설명에 의한 동의’ 자체가 NRP-cDCD의 윤리적 정당성을 부여할 수는 없다는 것이다.
넷째, 체외에서 기계로 수행할 수 있는 저체온 및 정상 체온 재관류 등, 체내 NRP를 대체할 수 있는 대안이 존재한다. 재관류 장치는 기증자의 순환을 재개하거나 의도적으로 뇌 관류를 막아서 뇌사 상태로 만들지 않고도 cDCD를 통해 장기를 확보한 후 적용할 수 있다. 이러한 장치에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.