KoNIBP 재단법인 국가생명윤리정책원 (KOREA NATIONAL INSTITUTE FOR BIOETHICS POLLICY)

〇 메디케어는 환자가 매우 아프게 되었을 때 어떻게 살아가고 싶은지에 대하여 환자와 대화를 나누는 의사들에게 수가를 지불하는(reimburse) 계획을 공지함. 메디케어는 5500만 노인 및 장애인을 대상으로 한 공적 건강보험제도임. 새로운 계획은 60일간 의견수렴을 거친 뒤 승인을 받으면, 2016년 1월부터 시행에 들어감.

이 제안은 건강보험개혁법(Affordable Care Act)이 통과되기 전부터 문제가 되었음. 2008년 대선에 공화당 측 부통령 후보로 출마했던(Republican vice presidential candidate) 세라 페일린(Sarah Palin)이 법안 중 메디케어가 생전유언 및 그 밖의 삶의 마지막 이슈에 대하여 논의한 의사에게 수가를 지불한다는 규정을 맹렬히 비난했고, 그 규정에 아픈 사람에 대한 의료를 중단할 수 있는 ‘사망선고패널(death panel)’을 구성하는 것이라는 꼬리표를 붙였기(labeled) 때문임.

즉 삶의 마지막(End of Life) 계획에 대한 지원 노력은 2009년 건강보험개혁법을 둘러싼 논란으로 인하여 중단되었음. 그 다음 해에 메디케어는 ‘자발적인 사전의료계획(advance care planning)’에 대하여 보험을 적용하기로 결정함. 하지만 그 직후 오바마 행정부(Obama administration)는 정치적 압력에 굴복했고, 그러한 수가지불 규정을 무효로 함(rescind).

메디케어의 계획은 많은 환자, 가족, 보건의료종사자들이 사람들에게 어떻게 죽고 싶은지 말할 기회를 달라고 독려하면서 진행됨. 계속 살기를 원하는지, 또는 인공호흡기 및 영양공급관에 의하여 유지되기를 원하지 않아 생명유지를 중단할(discontinuing life support) 것인지에 대한 모든 가능한 의학적 선택지(option)에 대하여 논의하고 싶은 것임. 환자단체 및 의사단체는 미국의 노인인구가 증가하고 있으며, 삶의 마지막의 공격적인 중재(aggressive intervention)가 더 나은 결과(outcome)나 더 나은 삶의 질로 이어지지 않을 수도 있다는 대중의 인식도 높아지고 있기 때문에 이 계획을 진행하기를 원함. 미국의사협회(American Medical Association)도 이 계획에 찬성한다는 성명서를 발표함.

연방 메디케어 및 메디케이드 관리국(CMS; Centers for Medicare and Medicaid Services) 최고의료책임자(chief medical officer)는 “이 제안이 사전의료계획에 대하여 의사 및 케어팀과 논의할 기회를 갖기를 원하는 개인들과 가족들을 지원할 것”이라면서 “그러한 논의가 환자-중심케어와 가족-중심케어의 중요한 부분이 될 것”이라고 밝힘.

그는 이 제안에 대한 최종 결정은 올해 11월에 될 것이라고 밝힘. 이 계획은 의사, 전문간호사(nurse practitioners), 진료지원인력(physician assistants)과 같은 자격을 갖춘 전문직들이 환자와 그의 친척 또는 환자가 함께하길 원하는 의료종사자와 면담(face-to-face meetings)을 하면 수가를 지불하는 것임. 이 계획에는 수가를 지불하는 상담에 대한 회수 제한은 두지 않을 것이라고 함. 이 제안에 의하여 지불되는 수가를 통한 배상비율은 의견수렴을 거친 후 결정될 예정임. 매년 사망자의 약 80%가 메디케어를 적용받는 사람이라고 함.

국가생명권위원회(National Right to Life Committee)는 환자들에게 치료를 포기하도록 압력을 가할 수 있다는 배경에서 이 제안을 반대함. 특히 메디케어는 민간보험사의 기준(standard)이 될 수 있으며, 새로운 정책은 더 많은 의사들이 그러한 논의에 환자들을 참여시킬 것이기 때문임. 일부 민간보험회사는 그러한 사전의료계획 상담에 보험을 적용하기 시작했으며, 메디케어가 새로운 규정을 공식적으로 채택하면 이는 더 가속화될 것임.

사람들은 더 오래 중증질환을 가지고 살아갈 것이며, 본인의 선택지를 의사와 함께 이야기하고 싶어 하는 사람의 수도 늘어날 것임. 예를 들면 집이나 병원 중 어디에서 죽고 싶은지, 어떤 상황에서 연명의료(life-sustaining treatment)를 지속하기를 원하는지 등에 대한 이야기임.

지난해 9월 의료・법률・종교지도자로 구성된 국가초당파패널(national nonpartisan panel)은 국가의 삶의 마지막 의료를 다루는 시스템이 심각한 결함을 갖고 있으며, 반드시 정비되어야(overhauled) 한다고 밝힘. 보험자가 의료종사자의 사전의료계획 상담에 대하여 수가를 지불할 것을 권고함. 하지만 전문가들과 패널 구성원들은 단순히 서식의 체크박스에 표시하는 것만으로는 그 가치가 제한된다고 밝힘. 환자들이 그들의 선택지를 검토하고 가족들과 그 내용에 대해 대화하려면 몇 차례의 상담이 필요하기 때문임. 한 패널 구성원은 “이 계획은 사전의료계획에 주의를 기울이고 수가를 지불해줄 가치가 있다는 것을 공식적으로 인식하게 해주는 것”이라면서 “하지만 수가를 지불하는 것만으로는 충분하지 않으며, 사람들이 그들이 하는 것이 무엇인지 알아야 하고 교육을 받아야 한다”라고 밝힘. 메디케어는 삶의 마지막에 대한 논의의 특정한 구성요소(specific components)의 문서화를 확인하고 요구하여야 한다고 제언함.

위원회에서 의료윤리를 다루는 파월센터(Powell Center)는 현재 상황을 감안하여 메디케어 계획에 반대한다고 밝힘. 센터장은 “메디케어 계획에 개인들이 소생치료(lifesaving medical treatment)를 거절하도록 몰고 가는(nudging) 치료에 대한 편향(bias)이 배어들어 있다”라면서 환자에 대한 그러한 압력은 “보건의료비용을 줄이기를 원하는 것으로 많은 구성원들에게 동기를 부여할 것”이라고 밝힘. 센터는 삶의 마지막 결정에 대한 도구(materials)를 직접 제공하는 메디케어를 대신하여 사람들의 치료에 대한 권리(right to treatment)를 보호하는 것에 관련 있는 법안을 도와줄 의회 후원자(congressional sponsor)를 찾고 있다고 함.

반면 현장에서 환자와 삶의 마지막에 대한 상담을 무료로 제공하는 한 의사는 다른 관점을 내놓음. 그는 그 계획을 다양한 측면에서 칭찬했고, 사회복지사(social workers) 및 다른 훈련된 인력에게도 수가를 지불할 것을 제안함. 그는 “이 계획이 삶의 마지막에 맞이하는 혼란을 줄일 수 있을 것이라고 생각한다”라면서 “환자가 원하는지 그렇지 않은지가 명확해지면, 자원의 불필요한 이용을 줄일 가능성이 있다”고 밝힘. 이어 “이 계획이 의사들과 다른 의료종사자들에게 결정을 내리기 쉽게 할 것”이라면서 “환자의 소망을 모두가 알기 때문”이라고 밝힘.

기사1: http://www.nytimes.com/2015/07/09/health/medicare-proposes-paying-doctors-for-end-of-life-counseling.html?_r=0

기사2: http://www.washingtonpost.com/national/health-science/medicare-proposes-to-pay-doctors-to-have-end-of-life-care-discussions/2015/07/08/1d7bb436-25a7-11e5-aae2-6c4f59b050aa_story.html

CMS 공식 자료: http://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Fact-sheets/2015-Fact-sheets-items/2015-07-08.html

한국 연명의료상담수가 관련 법률안: http://www.nibp.kr/xe/info4_4/41645